Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с чесоткой

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЧЕСОТКОЙ
Москва - 2013
2
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли-нических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Чесотка»:
1. Соколова Татьяна Вениаминовна – профессор кафедры кожных и вене-рических болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Ме-дицинский институт усовершенствования врачей», доктор медицинских наук, г.Москва.
2. Малярчук Александр Петрович – доцент кафедры кожных и венериче-ских болезней с курсом косметологии ФГБОУ ВПО МГУПП «Медицин-ский институт усовершенствования врачей», кандидат медицинских на-ук, г.Москва.
3. Гладько Виктор Владимирович – директор ФГБОУ ВПО МГУПП «Ме-дицинский институт усовершенствования врачей», заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсом косметологии, доктор меди-цинских наук, профессор, г.Москва.
4. Лопатина Юлия Владимировна – доцент кафедры энтомологии биологи-ческого факультета ФГБОУ ВПО «Московский государственный универ-ситет им. М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник ФБУ науки «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотреб- надзора, кандидат биологических наук, г.Москва.
5. Абрамова Татьяна Валерьевна – доцент кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская акаде-мия последипломного образования» Минздрава России, кандидат меди-цинских наук, г.Москва
3
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов;
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилага-ется).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни дока-зательств Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококаче-ственные обзоры исследований случай-контроль или ко-гортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней веро-ятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов сме-шивания или систематических ошибок и средней вероятно-стью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематиче-ских ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвя-зи
3
Неаналитические исследования (например: описания случа-ев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
4
Методы, использованные для анализа доказательств:
 Обзоры опубликованных мета-анализов;
 Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Сила Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популя-ции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиниче-ском опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
5
Метод валидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка;
 Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуж-дены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в ре-комендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то заре-гистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметоло-гии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совер-шенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации по-вторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
.
6
ЧЕСОТКА
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
B86.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Чесотка (скабиес) – распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.).
Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных кле-щей животных, называется псевдосаркоптозом.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возбудитель – чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитизма чесоточные клещи – постоянные паразиты, большую часть жизни проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи.
Суточный ритм активности чесоточного клеща объясняет усиление зу-да вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь.
Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в РФ в 2011 году со-ставлял 45,9 случаев на 100000 населения (заменили 2010 на 2011). Фактиче-ский уровень заболеваемости значительно выше.
Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телес-ном (вместо контакто-бытовом) контакте, обычно при совместном пребыва-нии в постели и интимной связи. Инвазионными стадиями являются самки и личинки. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеет-ся больной – источник заражения и условия для передачи возбудителя. В ир-радиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи ин-фекции). Второе место по эпидемической значимости занимают инвазионно-контактные коллективы – группы лиц, проживающие совместно, имеющие общую спальню (общежития, детские дома, интернаты, дома престарелых, казармы, «надзорные» палаты в психоневрологических стационарах и др.) при наличии тесных бытовых контактов друг с другом в вечернее и ночное время.
Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные при-надлежности, одежду и т.п.) реализуется при высоком паразитарном индек-се (обычно 48-60), определяемым числом чесоточных ходов у одного больно-го (потенциальный очаг) или суммарно в очаге на всех больных (иррадии-рующий). Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло вне этого коллектива и независимо друг от друга. Внеочаговые случаи заражения чесоткой (тран-зиторная инвазия) в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непря-
7
мым путем при последовательном контакте потока людей, с предметами (по-стельные принадлежности, предметы туалета), которыми пользовался боль-ной чесоткой.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие клинические разновидности чесотки:
 типичная;
 чесотка без ходов;
 чесотка «чистоплотных» или «инкогнито»;
 скабиозная лимфоплазия кожи;
 скабиозная эритродермия;
 норвежская чесотка;
 осложненная чесотка (вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, реже – микробной экземой и крапивницей);
 псевдосаркоптоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща практически отсутствует. При инвазии личинками можно говорить об инку-бационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель).
Типичная чесотка встречается наиболее часто, ее клиническая картина представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами на туловище и конечностях, невоспалительными везикулами вбли-зи ходов, расчесами и кровянистыми корочками, диссеминированными по всему кожному покрову. Для типичной чесотки характерно отсутствие вы-сыпаний в межлопаточной области.
Зуд – характерный субъективный симптом чесотки, обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю. При первичном заражении зуд появляется через 7-14 дней, а при реинвазии – через сутки. Усиление зуда ве-чером и ночью связанно с суточным ритмом активности возбудителя.
Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной микрофлорой (пустулы).
Чесоточные ходы являются основным клиническим симптомом чесот-ки. В соответствии с классификацией существуют три группы ходов, вклю-чающие их различные клинические варианты:
1. Исходный (интактный) тип хода и варианты, образование которых связа-но со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных пер-вичных морфологических элементов на внедрение самки клеща.
8
2. Ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения при-уроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные.
3. Ходы, обусловленные присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы.
Типичные ходы преобладают. Они имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. Так называемые «парные элементы» нельзя отождествлять с ходами и рассматривать как диагностический симптом заболевания.
Практически у всех больных ходы можно обнаружить на кистях, не-сколько реже они встречаются на запястьях, стопах и половых органах муж-чин. Наличие чесоточных ходов на стопах типично для пациентов с большой давностью заболевания, лиц, контактирующих с нефтепродуктами, а также при первичном внедрении самки клеща в кожу подошв, что чаще встречается в банях и душевых, если незадолго до этого их посещали больные чесоткой с высоким паразитарным индексом.
Папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки нередко преобла-дают в клинической картине заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща, молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм). Везикулы обычно мелкие (до 3 мм), без при-знаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кис-тях, реже – на запястьях и стопах.
Диагностические симптомы при чесотке.
Симптом Арди – пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окруж-ности.
Симптом Горчакова – кровянистые корочки в области локтей и в их ок-ружности.
Симптом Михаэлиса – кровянистые корочки и импетигинозные высы-пания в межъягодичной складке с переходом на крестец.
Симптом Сезари – обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения.
Чесотка без ходов регистрируется реже типичной чесотки, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными че-соткой, возникает при заражении личинками, существует в таком виде не бо-лее 2 недель, клинически характеризуется единичными фолликулярными па-пулами и невоспалительными везикулами.
Чесотка «чистоплотных» или «инкогнито» возникает у лиц, часто моющихся в вечернее время, соответствует по своей клинике типичной че-сотке с минимальными проявлениями.
Скабиозная лимфоплазия кожи клинически проявляется сильно зудя-щими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, жи-вот, подмышечная область), половых органах мужчин, молочных железах
9
женщин, локтях. Скабиозная лимфоплазия кожи персистирует после полно-ценной терапии чесотки от 2 недель до 6 месяцев. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на ста-рых местах.
Скабиозная эритродермия возникает в случаях длительного (2-3 меся-ца) использования системных и топических кортикостероидов, антигиста-минных препаратов, психотропных средств. Зуд слабый и диффузный. Боль-ные, как правило, не расчесывают, а растирают кожу ладонями. Основной симптом заболевания – выраженная эритродермия. Чесоточные ходы возни-кают не только в местах типичной локализации, но и на лице, шее, волоси-стой части головы, в межлопаточной области. В этом случае они, как прави-ло, короткие (2-3 мм). В местах, подверженных давлению (локти и ягодицы), выражен гиперкератоз.
Норвежская (корковая, крустозная) чесотка – редкая и очень контаги-озная форма заболевания. Она возникает при иммуносупрессивных состоя-ниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, на-рушении периферической чувствительности, конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, у больных СПИДом и т.п. Основным симптомом заболевания является эритродермия, на фоне которой образуются массивные серовато-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и сто-пах – множество чесоточных ходов. Нередко поражены ногти, увеличены лимфатические узлы, выпадают волосы, повышается температура тела. От больных исходит неприятный запах. Часто в окружении таких больных воз-никают микроэпидемии – заражаются члены семьи, медицинские работники, больные, находящиеся в одной палате.
Осложненная чесотка. Чесотка часто осложняется вторичной пиодер-мией и дерматитом, реже – микробной экземой и крапивницей. Среди нозо-логических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго, ос-тиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает в местах частой локализации хо-дов (кисти, запястья, стопы), остиофолликулиты – в местах метаморфоза клещей (переднебоковая поверхность туловища, бедра, ягодицы). Микробная экзема чаще приурочена к местам локализации скабиозной лимфоплазии ко-жи, особенно в области ягодиц.
Чесотка у детей характеризуется большей распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов, приуроченные к экссудативным морфологическим элементам, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки.
10
Чесотка у лиц пожилого возраста имеет определенные особенности. Чесоточные ходы единичные, преобладают их интактные варианты. Везикулы и папулы малочисленны. Среди высыпаний часто встречаются кровянистые корочки и расчесы. Из осложнений чаще развивается аллергический дерматит и микробная экзема.
Особенности течения чесотки при сочетании с другими дерматозами. При чесотке на фоне атопического дерматита, вульгарного ихтиоза (выра-женная сухость кожи) чесоточные ходы единичные; на фоне гипергидроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенная влажность кожи) – множественные. При чесотке на фоне псориаза и красного плоского лишая, как правило, резко выражена изоморфная реакция Кебнера.
Псевдосаркоптоз – заболевание, возникающее у человека при инфеста-ции чесоточными клещами животных (собак, свиней, лошадей, кроликов, волков, лисиц и др.). Инкубационный период составляет всего несколько ча-сов, чесоточные ходы отсутствуют, т.к. клещи на несвойственном хозяине не размножаются, частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпа-ния локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены ур-тикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз чесотки устанавливается на основании комплекса клинических и эпидемических данных, подтвержденных инструментальными и лабораторными исследованиями, направленными на обнаружение возбудителя.
Диагноз чесотки должен подтверждаться обнаружением возбудителя. Успех лабораторной диагностики во многом зависит от профессионального уровня исполнителя.
Метод прокрашивания применяют для верификации чесоточных ходов. Подозрительный элемент смазывают спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами.
Метод масляной витропрессии позволяет быстро обнаружить чесоточ-ный ход. За счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом улучшается визуализация поверхностных кожных включений. Просветляющий эффект усиливается после предварительного нанесения минерального масла на предполагаемый чесоточный ход.
Метод извлечения клеща иглой. Для этой цели используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного включения, соответствующего локализации сам-ки чесоточного клеща. Острие иглы продвигают по направлению хода. Кле-ща, который своими присосками фиксируется к игле, извлекают и помещают на предметное стекло в каплю воды или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют.
11
Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода, папул и везикул. Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис со-скабливают скальпелем до появления капли крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покров-ным стеклом и микроскопируют. Результат лабораторной диагностики счита-ется положительным, если в препарате обнаруживают самку, самца, личинку, нимфу, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости исследования соскобов с других участков кожного покрова.
Дерматоскопия является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. При типичной чесотке дерматоскопия позволяет получить положительный результат во всех случаях, при чесотке без ходов – в 1/3 случаев, при этом выявляемость чесоточных ходов повышается на треть в сравнении с осмотром больного без оптических приборов. При наличии разрушенных ходов и отсутствии в них самок чесоточного клеща проводится осмотр внешне неизмененной кожи вблизи хода на площади не менее 4 см2.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Чесотку дифференцируют с псевдосаркоптозом, контактным аллерги-ческим дерматитом, крапивницей, токсикодермией, крысиным клещевым дерматитом, педикулезом, флеботодермией, дисгидротической экземой, ато-пическим дерматитом, кожным зудом, у детей – с почесухой, ветряной оспой и т.п. Для проведения дифференциального диагноза следует учитывать все указанные выше клинические, эпидемиологические и лабораторные крите-рии диагностики чесотки.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя на всех ста-диях его развития с помощью скабицидов – препаратов с акарицидной ак-тивностью. Неспецифические методы терапии используют для лечения ос-ложнений, сопутствующих чесотке, и снижения интенсивности кожного зу-да.
Показания к проведению лечения
Лечение при чесотке подразделяется в зависимости от цели, которую преследует врач. Выделяют три вида терапии:
 специфическое;
 профилактическое;
 пробное (exjuvantibus).
12
Специфическое лечение проводится при наличии у больного чесотки, диагноз которой подтвержден клинически и лабораторно путем обнаружения возбудителя.
Профилактическое лечение проводится по эпидемическим показаниям в очагах чесотки лицам, у которых клинические проявления заболевания от-сутствуют. Вопрос о проведении профилактического лечения решается вра-чом индивидуально. Для предотвращения «пинг-понговой» инфекции в оча-гах нижеперечисленные контингенты населения подлежат обязательному профилактическому лечению.
1. Члены семейных очагов (родители, дети, бабушки, дедушки, прочие род-ственники), а также няни, гувернантки, сиделки;
 при наличии условий для передачи возбудителя (тесный телесный контакт, половой контакт, совместное пребывание в постели в вечернее и ночное время и т.п.);
 при наличии больных чесоткой детей младшей возрастной группы, с кото-рыми обычно контактирует большинство членов семьи;
 при выявлении в очаге двух и более больных (иррадиирующий очаг).
2. Члены инвазионно-контактных коллективов:
 лица, имеющие общие спальни, при наличии тесного телесного контакта с больным чесоткой;
 все члены групп/классов/подразделений, где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выяв-ляются новые больные.
Пробное лечение (exjuvantibus) проводится только в тех случаях, когда врач по клиническим данным подозревает наличие чесотки, но диагноз не подтвержден обнаружением возбудителя. При положительном эффекте от использования скабицидов проводится регистрации случая чесотки.
Общие замечания по терапии
Принципы терапии должны соблюдаться врачом независимо от скаби-цида, выбранного для лечения чесотки:
 одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предот-вращения реинвазии;
 втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;
 втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;
 втирание скабицидов голыми руками, а не салфеткой или тампоном, осо-бенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;
 если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;
13
 проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после заверше-ния лечения; смена нательного и постельного белья – после курса тера-пии;
 экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период, утром его можно смыть;
 проведение лечения осложнений одновременно с лечением чесотки;
 персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не является поводом для продолжения специфической терапии;
 при наличии постскабиозного зуда вопрос о повторной обработке скаби-цидом решается в индивидуальном порядке после тщательного обследова-ния больного;
 после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, провести влажную убор-ку в помещении, где находился больной.
Схемы лечения 1. Эмульсия (С) и мазь бензилбензоата (B) – препараты на основе бензи-лового эфира бензойной кислоты [1-4 и 5-7, соответственно].
Для детей от 3 до 7 лет применяют 10% эмульсию и мазь, для лиц стар-ших возрастных групп – 20% эмульсию и мазь бензилбензоата. Перед нача-лом лечения больному рекомендуется вымыться с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препараты наносят на кожу двукратно – в 1-й и 4-й дни лечения. После 12-часовой экспозиции на коже препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят на 5 день. При нане-сении на кожу нередко возникает жжение, которое проходит через несколько минут, о чем следует предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Бензилбензоат противопоказан бере-менным и детям до 3 лет.
2. 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле (В, С) [6-7, 8-13].
Водная 0,4% эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата эмульсии перметрина водой комнатной температуры до объема 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1 и 4 дни курса. Не рекомендуется при лактации, детям до года, пожи-лым людям с недостаточностью функции печени, почек.
3. Серная мазь (В, С) – препарат на основе осажденной серы (33% серы) (sulphur praecipitatum) [2, 3, 6, 7].
Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5-7 дней. Препарат тщательно втирают в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Не рекомендуется применять во время беременности и детям до 3 лет.
4. Средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавле-нием пиперонилбутоксида (В) [6, 7, 11-16]. В состав препарата в каче-стве синергиста эсдепаллетрина входит пиперонилбутоксид.
14
После мытья больного препарат распыляют на расстоянии 20-30 см от ко-жи. Обработку кожи проводят, начиная с верхней части тела. Детям на лицо препарат наносят ватным тампоном, смоченным препаратом. Через 12 часов больной моется и меняет постельное и нательное белье. При чесотке без хо-дов и отсутствии осложнений проводят однократную обработку. При ослож-ненной чесотке обработку повторяют через 3-5 суток. Следует избегать по-падания лекарственного препарата на слизистые оболочки. Рекомендуется при лечении чесотки на фоне атопического дерматита.
Особые ситуации
Лечение детей.
Для лечения детей в возрасте до 1 года применяют средство в аэрозоль-ной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида; для лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет – средство в аэрозольной упа-ковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле; для лечения детей в возрасте от 3 до 7 лет – к указанным средствам добавляется 10% эмульсия и мазь бен-зилбензоата, 5% серная мазь; детей в возрасте старше 7 лет лечат как взрос-лых [18].
Лечение беременных.
Для лечения чесотки у беременных с осторожностью используют сред-ство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пипе-ронилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле.
Лечение скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) может быть длительным. После полноценного курса любым скабицидом клещи погибают. СЛК разре-шается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появ-ления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препа-ратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор по-видон-йод, хлоргексидина биглюконат и т.п.). Специфическое лечение ска-бицидами (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических комбинированных кортикостероидов: дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.
Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными топическими кортикостероидами под окклюзионную повязку: метилпреднизолона ацепо-нат, гидрокортизона-бутират, мометазона фуроат др. Можно использовать фоно- или фотофорез с данными препаратами, за исключением случаев, ко-гда СЛК локализуется на половых органах. Также применяют поверхност-ную криодеструкцию очагов СЛК с последующим нанесением топических комбинированных кортикостероидов.
15
Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией. Лечение начи-нают с втирания скабицида для устранения зуда, способствующего наруше-нию целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам, на-несение которых не требует интенсивного втирания и не способствует дис-семинации инфекции по коже (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, при этом 2 и 3 дни проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуаль-но, учитывая возможность диссеминации инфекции.
При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турни-оль и др.) применяют наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором по-видон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импети-го его покрышку прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, гелиомициновая мазь; с уни-версальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра, хлоргексидина бюглюконат и др.; комбинированные препараты: хлорамфеникол с метилурацилом и др. Показаны топические комбинирован-ные глюкокортикоидные препараты: гидрокортизон с неомицином и натами-цином, гидрокортизон с фузидовой кислотой, бетаметазон с клотримазолом и гентамицином флуметазон с клиохинолом и др.
При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолли-кулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибак-териальных препаратов широкого спектра действия.
Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом. Перед на-чалом специфической терапии целесообразно рекомендовать больному вы-мыться с мылом для улучшения доступа противочесоточного препарата в хо-ды. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не спо-собствует диссеминации инфекции по коже (средство в аэрозольной упаков-ке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Ска-бицид втирают в 1 и 4 дни курса, а во 2 и 3 дни проводят лечение аллергиче-ского дерматита.
При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные топические глюкокортико-стероидные препараты, например, дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.
16
При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначе-ние антигистаминных препаратов внутрь (левоцитеризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и др.). Местную терапию в этом случае начинают водной взбалтываемой смесью, циндолом и другими индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздра-женной кожей. После трансформации распространенного процесса в локаль-ный лечение можно продолжить однокомпонентными топическими глюко-кортикостероидными препаратами: метилпреднизолона ацепонатом, гидро-кортизона-бутиратом, мометазона фуроатом.
Лечение чесотки, осложненной микробной экземой. Учитывая, что микробная экзема чаще развивается на участках кожного покрова, где локализуется СКЛ, ее лечение включает три этапа:
 лечение чесотки одним из скабицидов;
 лечение микробной экземы по общепринятой схеме, после разрешения инфильтрации и отхождения корок на ее месте обычно остаются лентикулярные папулы (СЛК), чаще множественные;
 лечение СЛК, как указано выше.
Лечение норвежской чесотки имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром – одним из кератолитических препаратов – средствами с салициловой кислотой (5% серно-салициловая мазь, 5-10% салициловая мазь) и с мочевиной. Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Далее больного в течение 2-3 дней обрабатывают в вечернее время только скабицидом. После завершения специфической терапии для устранения сухости кожного покрова используют смягчающие или увлажняющие средства. Важным условием является регулярное исследование соскобов эпидермиса на предмет выявления чесоточного клеща. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется со сменой скабицида.
Лечение скабиозной эритродермии проводится также как норвежской чесотки, но без использования кератолитических средств.
Постскабиозный зуд (ПЗ) – сохранение зуда у больных после полно-ценной специфической терапии одним из скабицидов. При этом должны полностью разрешиться проявления чесотки, СЛК и осложнения чесотки – аллергический дерматит, микробная экзема, аллергические реакции на ска-бициды. Основной объективный клинический симптом ПЗ – наличие чесо-точных ходов, длина которых достигает нескольких сантиметров. Отсутствие отверстий в крыше таких ходов затрудняет проникновение в них скабицида. Продолжительность ПЗ соответствует продолжительности жизни самок и за-висит от их возраста на момент начала терапии. При сохранении ПЗ на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами в тече-ние недели (время, необходимое для отшелушивания эпидермиса с погиб-шими клещами), необходима повторная обработка скабицидом, проводимая
17
после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой. Другой причиной ПЗ может быть сухость кожных покровов. В этом случае назначают эмолиен-ты.
Лечение чесотки в жаркое время года. Предпочтение отдается препа-ратам в жидкой лекарственной форме (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор пер-метрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле), не тре-бующим интенсивного втирания. Использование мази при высокой темпера-туре может привести к перегреванию больного, возникновению дерматита или диссеминации пиодермии.
Требования к результатам лечения
Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчез-новение клинических проявлений заболевания. Сроки наблюдения за боль-ными индивидуальны и зависят от его клинической формы. При чесотке без ходов, типичной чесотке, чесотке «инкогнито» после полноценного курса те-рапии и проведения полного комплекса профилактических мероприятий в очаге срок наблюдения за больными составляет 2 недели. Длительность дис-пансерного наблюдения увеличивается при чесотке, осложненной пиодерми-ей, дерматитом, микробной экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи, скабиозной эритродермии и норвежской чесотке. Больной снимается с учета после полного разрешения всех клинических проявлений. Прогноз при че-сотке благоприятный.
Причины неэффективности лечения:
1. Несоблюдение схем лечения:
 использование препаратов в заниженных концентрациях;
 несоблюдение кратности и сроков обработки;
 втирание препарата без учета суточного ритма активности чесоточного клеща;
 частичная обработка кожного покрова;
 использование скабицидов с просроченным сроком годности.
2. Реинвазия от источника заражения или контактного лица, не получивше-го лечение по той или иной причине – «пинг-понговая» инфекция.
3. Резистентность клещей к скабицидам.
Медикаментозные осложнения от скабицидов, проявляющиеся зудом и дерматитом, нередко расценивают как персистенцию чесотки.
Показания к госпитализации
 пациенты с психическими, неврологическими или иными заболеваниями, при которых пациент при отсутствии ухаживающего за ним лица не мо-жет самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;
18
 больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, при наличии чесотки у лиц, проживающих в интернатах, детских домах, общежитиях и т.д.).
Показанием для направления в стационар также может служить чесот-ка, осложненная вторичной пиодермией с множественными, чаще глубокими пустулами (фурункулы, карбункулы, эктимы), особенно у детей, а также че-сотка, сопровождающаяся лимфаденопатией, высокой температурой и т.п.
При выявлении чесотки у больного в соматическом отделении перевод в специализированный дерматовенерологический стационар не требуется. Лечение проводят в отделении, где пациент находится в связи с основным заболеванием. Пациент теряет контагиозность после первой обработки ска-бицидом. При распространенном процессе, норвежской чесотке и скабиозной эритродермии необходима временная изоляция больного в отдельной палате на время лечения чесотки (4 дня). В этих случаях профилактическому лече-нию подлежат все больные, находящиеся в одной палате с больным чесоткой.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика чесотки включает несколько направлений.
1. Регистрация всех выявленных больных чесоткой.
2. Осуществление диспансерного наблюдения за переболевшими и контакт-ными лицами.
3. Выявление источника заражения и контактных лиц. Обращается серьезное внимание на половых партнеров, как в семье, так и вне нее.
4. Выявление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Члены организо-ванных коллективов осматриваются медицинскими работниками на мес-тах.
5. Определение групп людей, подлежащих обязательному профилактическо-му лечению (см. выше).
6. Активное выявление больных при профилактических медицинских осмот-рах различных групп населения (декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники в начале учебного года, абитуриенты, военнослужащие и т.п.).
7. Осмотр на чесотку больных, обратившихся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированных в лечебно-профилактические учрежде-ния любого профиля и т.п.
8. При обнаружении чесотки у школьников и детей, посещающих детские яс-ли, сады и школы, их не допускают в детские коллективы на время прове-дения полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи не является противопоказанием для допуска детей в организованные коллективы, т.к. пациент после качественной терапии утрачивает контагиозность для окру-жающих.
Обследование семейного очага и организованного инвазионно-контактного коллектива проводится при выявлении первого больного и че-
19
рез две недели после завершения терапии последнего выявленного больного чесоткой при условии, что были своевременно осмотрены все члены очага, и в соответствии с показаниями проведено профилактическое лечение кон-тактным лицам. В организованных коллективах, где профилактическое лече-ние контактным лицам не проводилось, осмотр осуществляется трижды с ин-тервалом 10 дней.
Проведение текущей дезинсекции в очагах. Текущая дезинсекция направ-лена на уничтожение клещей на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. Методику проведения текущей дезин-фекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживаю-щий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть от-дельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка, тапочки, халат).
Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья, поло-тенец осуществляется путем стирки при температуре 70-90о, либо замачива-нием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду обеззаражива-ют, проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом, обращая особое вни-мание на карманы. Для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек используются препараты на основе перметрина и малатиона. Часть вещей, не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на от-крытый воздух на 3 дня. Для дезинфекции ряда вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользо-вания, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиле-новые пакеты.
При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах, при наличии нескольких больных в семейных очагах, при поступлении больных чесоткой в стационар в приемном отделении проводится дезинсекция поме-щения.
В стационарах и скабиозориях матрасы, подушки, постельное и на-тельное белье, одежду поступающих больных подвергают обработке в де-зинфекционной камере. Таким же способом обрабатывают после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.
Особое значение дезинсекционные мероприятия имеют при выявлении больных скабиозной эритродермией и норвежской чесоткой. Вокруг таких больных нередко возникают микроэпидемии. В связи с этим профилактиче-ское лечение должно быть проведено медицинскому персоналу, ухаживаю-щим лицам, соседям по палате. Таких больных изолируют в отдельной пала-те, где ежедневно проводят текущую, а при выписке – камерную дезинсек-цию.
В «надзорных палатах» психиатрических больниц при выявлении больного чесоткой профилактическое лечение проводится всем больным, на-ходящимся в одной палате. При наличии зудящего дерматоза у пациента, по-
20
ступающего в стационар психиатрической больницы, необходима консульта-ция дерматолога и профилактическая обработка скабицидом в приемном от-делении. При неблагоприятной эпидемической ситуации в целях предотвра-щения заноса и распространения чесотки в больших организованных коллек-тивах (армия, флот, тюрьмы) профилактической обработке скабицидами подлежат все вновь прибывающие в карантинную зону. Для этой цели под-ходят препараты в жидкой форме (перметрин).
21
Список литературы
1. Соколова Т.В. Особенности клиники, совершенствование диагностики и лечения че-сотки: автореф. дис. … канд. мед наук: 14.00.11. М.1985. 16 с.
2. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка