Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с бактериальным вагинозом

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
Москва - 2013
2
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Бактериальный вагиноз»:
1. Малова Ирина Олеговна – заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Иркутск.
2. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по лечебной работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
3. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург. 4. Савичева Алевтина Михайловна - заведующий лабораторией микробиологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
5. Плахова Ксения Ильинична - заведующий отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
3
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов;
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни доказательств Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
4
Методы, использованные для анализа доказательств:
 Обзоры опубликованных мета-анализов;
 Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Сила Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
5
 Внешняя экспертная оценка;
 Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
6
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
N89.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит замещение нормальной вагинальной микрофлоры (протективных лактобацилл) облигатными и факультативными анаэробными микроорганизмами: Bacteroides spp., Prevotella spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др.
По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. БВ выявляется при патологических вагинальных выделениях – у 87% женщин, частота выявления заболевания у беременных достигает 37%.
БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: cамопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (А) [1-3, 5-6, 8, 10]. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ считается причиной развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов (В) [1-3, 5, 8, 10]. Также с БВ ассоциируют развитие ВЗОМТ после инвазивных манипуляций. Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу (В) [5-6, 8, 10, 17, 25, 31, 36, 46, 50, 56-57, 61, 65].
7
К эндогенным факторам риска развития БВ относят гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофию и атрофию слизистой оболочки влагалища, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.
К экзогенным факторам риска развития БВ относят инфицирование возбудителями ИППП и генитальными микоплазмами, лекарственную терапию (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, противовирусными, антимикотическими препаратами), лучевую терапию; наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития или деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов; частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.
БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнёров.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Отсутствует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Субъективные симптомы
 гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, после проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;
 дискомфорт в области наружных половых органов;
 болезненность во время половых контактов (диспареуния);
 редко - зуд и/или жжение в области половых органов;
 редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).
Объективные симптомы
 гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;
 отсутствие, как правило, воспалительных симптомов со стороны вульвы и влагалища.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев (критерии Amsel):
8
 выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;
 значение рН вагинального отделяемого > 4,5;
 положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
 обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.
Лабораторные исследования
1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.
Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:
– уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
– увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
– наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек и кокков, в том числе G. vaginalis, Mobiluncus и других бактерий. Часто их невозможно различить между собой;
– отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток).
Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную десятибалльную систему, которая основана на определении трех бактериальных морфотипов: 1) крупные грамположительные бактерии (лактобациллы), 2) небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии), 3) изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (например, Mobiluncus). Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в исчезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalis и анаэробов, а также Mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, второго – от 0 до 4, третьего – от 0 до 2. Далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах 7-10, по результату микроскопического исследования можно диагностировать наличие БВ.
2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако, может применяться при наличии показаний для определения видового и количественного
9
состава микрофлоры влагалища, при изменениях вагинального микробиоценоза, характерного для БВ:
– выделение и идентификация G. vаginаlis;
– выделение и идентификация других факультативных и/или облигатных анаэробов;
– выделение и идентификация лактобацилл (при БВ отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл))
– выделение и идентификация M. hominis и Ureaplasma spp.
3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК микроорганизмов, с использованием тест - систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp., других, в том числе трудно культивируемых бактерий.
В случае частого рецидивирования бактериального вагиноза необходима консультация гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
 клиническое выздоровление;
 нормализация лабораторных показателей;
 предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.
Общие замечания по терапии
Первым этапом в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ (А), однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже [57, 64].
10
Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.
При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
Учитывая, что A.vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином (А) [11, 21, 28, 29, 35, 63].
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, вторым этапом лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН=4,5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл (С) [5, 6-8, 12, 20]. В нескольких зарубежных исследованиях оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микрофлоры (D) [5, 44]. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных сообществ вследствие недостаточности доказательной базы.
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши (C) [5].
Частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров (A) [57, 64]. При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.
Схемы лечения
Рекомендованные схемы лечения
 клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней (А) [1-3, 5, 8-11, 15, 22, 29, 47, 57, 65]
или
 метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 29, 32, 43, 47. 54, 57-58, 65]
или
11
 метронидазол, таблетки 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 18, 22-23, 29, 32, 38, 40, 43, 57, 65]
или
– тинидазол, таблетки 2,0 г 1 раз в сутки перорально в течение 3 дней (А) [1, 3, 5, 8, 10, 15, 22, 57, 65].
Альтернативные схемы лечения
 клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней (В) [1-3, 5, 8, 10, 22, 57, 65]
или
 клиндамицин, капсулы 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (В) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 57, 65]
или
– метронидазол, таблетки 2,0 г перорально однократно (А) [1-3, 5, 8, 10, 15, 22, 43, 57, 65]
или
– тинидазол, таблетки 1,0 г 1 раз в сутки перорально в течение 5 дней (В) [3, 5, 8, 10, 57, 65].
Особые ситуации
Лечение беременных
 метронидазол, таблетки 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (В) [1-3, 5, 14, 15, 57, 65]
или
 метронидазол, таблетки 250 мг 3 раза в сутки перорально в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (В) [1-3, 5, 14-15, 57, 65]
или
 клиндамицин, капсулы 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (С) [1-3, 5, 57, 65].
Лечение детей
 метронидазол, таблетки 10 мг на кг массы тела 3 раза в сутки перорально в течение 5 дней (D) [2].
Показания к госпитализации
Отсутствуют.
Требования к результатам лечения
– клиническое выздоровление;
– нормализация лабораторных показателей.
Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.
12
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Назначение иных препаратов или методик лечения