Федеральные клинические рекомендации по ведению больных локализованной склеродермией

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Москва - 2013
2
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных кли-нических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Локализованная склеродермия»:
Волнухин Владимир Анатольевич – ведущий научный сотрудник отделения разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
3
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов;
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилага-ется).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни дока-зательств Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококаче-ственные обзоры исследований случай-контроль или ко-гортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней веро-ятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов сме-шивания или систематических ошибок и средней вероятно-стью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематиче-ских ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвя-зи
3
Неаналитические исследования (например: описания случа-ев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
4
Методы, использованные для анализа доказательств:
 Обзоры опубликованных мета-анализов;
 Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Сила Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популя-ции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оце-ненные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и де-монстрирующие общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиниче-ском опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
5
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка;
 Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуж-дены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в ре-комендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то заре-гистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметоло-гии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совер-шенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации по-вторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
6
ЛОКАЛИЗОВАННАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L94.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Локализованная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на различных участках тела оча-гов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Этиология локализованной склеродермии не известна. В патогенезе за-болевания основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, повышенно-му синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторным расстройствам.
Заболеваемость локализованной склеродермией составляет 2,7 случаев на 100000 населения, распространенность – 2 на 1000 населения [1]. В Рос-сийской Федерации распространенность локализованной склеродермии в 2009 г. составила 16140 случаев: взрослых больных зарегистрировано 13885, подростков 15-17 лет – 690, детей в возрасте 14 лет и младше – 1565 [2].
Заболевание встречается у представителей любой расы, чаще у женщин, чем у мужчин (2,6:1).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не разработано. Наиболее часто выделя-ют следующие формы локализованной склеродермии.
Бляшечная склеродермия
 очаговая (морфеа)
 узловатая (келоидоподобная)
Линейная склеродермия
 полосовидная форма
 склеродермия по типу «удар саблей»
Генерализованная (многоочаговая) склеродермия
Глубокая склеродермия
Пансклеротическая склеродермия
Буллёзная склеродермия
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга
Склероатрофический лихен.
7
У некоторых больных одновременно могут наблюдаться проявления не-скольких форм заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Больные могут предъявлять жалобы на зуд, болезненность, чувство по-калывания и стянутости кожи, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных участков тела.
Принято выделять три стадии развития очагов склеродермии: эрите-мы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. Однако такая стадийность наблюдается не у всех больных. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпиг-ментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда с явле-ниями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активно-сти процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоот-деление уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может уменьшаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи, появля-ются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация.
При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в пато-логический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клет-чатка, фасции, мышцы и кости.
Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туло-вище или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой фор-мы с типичной клинической картиной (см. выше).
Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образова-нием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне на-поминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет те-лесный цвет или пигментирована; излюбленная локализация - шея, тулови-ще, верхние конечности.
При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях.
Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно вы-глядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»). Со временем поверхность очага сглажива-ется, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани.
8
При генерализованной склеродермии наблюдается появление множест-венных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько об-ластей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения.
Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уп-лотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена.
Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее тяжёлой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи и под-лежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, рези-стентна к терапии и нередко заканчивается фатальным исходом.
Буллёзная склеродермия характеризуется появлением в очагах склеро-дермии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями.
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клини-чески она проявляется длительно существующими, незначительно западаю-щими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета с фио-летово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях.
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее тяжёлых и резистентных к терапии форм, при которой развива-ется прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечени-ем в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими прояв-лениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.
При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) участки поражения представлены перла-мутрово-белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхно-стью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в таких очагах часто атрофирова-на, легко собирается в складку по типу «смятой папиросной бумаги».
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картине забо-левания.
Для исключения системной склеродермии и других болезней соедини-тельной ткани необходима консультация ревматолога.
Для выявления сопутствующих заболеваний и противопоказаний к ле-чению необходимы консультации:
 терапевта (при назначении физиотерапии обязательна);
9
 эндокринолога (при назначении физиотерапии обязательна);
 гинеколога (при назначении физиотерапии обязательна);
 офтальмолога (при назначении физиотерапии обязательна);
 невропатолога;
 гастроэнтеролога;
 оториноларинголога;
 стоматолога.
При наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметиче-ских дефектов необходима консультация хирурга для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.
Для уточнения активности патологического процесса, выявления ослож-нений заболевания, исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани, а также противопоказаний к лечению необходимо проведение следующих исследований.
Обязательные лабораторные исследования:
 клинический анализ крови;
 клинический анализ мочи;
 биохимический анализ крови.
Дополнительные исследования:
 гистологическое исследование кожи (в сомнительных случаях);
 определение антинуклеарного фактора с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2 (для исключения диффузных болезней соединительной ткани);
 исследование содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, ревматоидного фактора;
 исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (по возможности исследование содержания других антител: антител к париетальным клеткам желудка и др.);
 анализ крови на антинуклеарные антитела;
 анализ крови на антитела к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицен-тромерные антитела (для исключения системной склеродермии);
 обследование на боррелиоз;
 УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы;
 электрокардиография;
 рентгенография грудной клетки, областей деформации скелета, черепа;
 электроэнцефалография;
 компьютерная томография;
 магнитно-резонансная томография.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Локализованную склеродермию следует дифференцировать, главным
10
образом, с такими заболеваниями, как келоидные и гипертрофические рубцы, рубцовая алопеция, системная склеродермия и другие болезни соединитель-ной ткани, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, скередема Буш-ке, липодерматосклероз, склеромикседема, липоидный некробиоз, паннику-лит.
Реже локализованную склеродермию дифференцируют от лайм-боррелиоза, склеродермоподобной формы хронической реакции “трансплан-тат против хозяина”, радиационного фиброза, склеродермоподобной формы базальноклеточного рака кожи, синдрома жёсткой кожи, нефрогенного сис-темного фиброза, поздней кожной порфирии, саркоидоза, амилоидоза, син-дрома Вернера, фенилкетонурии, соединительнотканного невуса, синдрома POEMS, индуцированных склеродермоподобных заболеваний, вызванных применением лекарственных средств и пищевых добавок (блеомицина, вита-мина К, L-триптофана), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинилом, органическими растворителями) и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения:
 остановить прогрессирование заболевания;
 снизить активность патологического процесса;
 уменьшить площадь поражения кожи и выраженность клинических симптомов заболевания;
 предотвратить развитие осложнений;
 улучшить качество жизни больных.
Общие замечания по терапии
Лечение необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту в за-висимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локали-зации очагов поражения.
Больным бляшечной, генерализованной и линейной склеродермией, а также атрофодермией Пазини-Пьерини и экстрагенитальным склероатрофи-ческим лихеном при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей ре-комендуется проведение курсового медикаментозного лечения (с включени-ем пенициллина, гиалуронидазы, вазоактивных и наружных средств) или фо-тотерапии (УФА-1 или ПУВА-терапии).
Больным с активным, быстро прогрессирующим течением заболевания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при наличии линейных или множественных очагов склеродермии) показано включение в комплексное лечение глюкокортикостероидных препаратов системного дей-ствия.
Больным тяжёлыми формами локализованной склеродермии с формиро-ванием глубокого поражения кожи и подлежащих тканей (линейная, генера-
11
лизованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая гемиатро-фия лица Парри-Ромберга) назначают лечение метотрексатом в виде моноте-рапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами систем-ного действия.
При наличии эрозивно-язвенных дефектов и поверхностной атрофии кожи показано применение стимуляторов регенерации тканей, при сухости кожи - использование увлажняющих и смягчающих наружных средств.
Иногда может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или пол-ное разрешение очагов поражения.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
Системная терапия
1. Метотрексат (A)
При тяжёлых формах локализованной склеродермии (линейная, генера-лизованная, пансклеротическая склеродермия, прогрессирующая гемиатро-фия лица Парри-Ромберга) эффективным методом лечения является приме-нение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортико-стероидными препаратами системного действия [3].
Общепринятые рекомендации по лечению метотрексатом больных лока-лизованной склеродермией не разработаны.
Согласно опубликованным данным, эффективны следующие схемы ле-чения метотрексатом [3-6]:
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
или
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
+
метилпреднизолон, лиофилизат для приготовления раствора для внут-ривенного и внутримышечного введения: взрослым - 1000 мг в сутки, детям - 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) - 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в тече-ние 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний)
или
 метотрексат, раствор для инъекций или таблетки: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг на кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в не-делю подкожно или внутрь в течение 6-12 месяцев и более
+
12
преднизолон, таблетки 0,5-1 мг на кг массы тела в сутки (максималь-ная доза 60 мг) внутрь в течение 2-4 недель с последующей постепен-ной отменой
Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, метилпреднизолона и преднизолона локализованная склеродермия не вклю-чена в показания к применению препаратов.
2. Глюкокортикостероидные препараты (C)
Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может оказать положительный эффект при активном, быстро прогрессирующем те-чении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов вы-сока частота рецидивов [7-8].
 преднизолон, таблетки 0,3-1 мг на кг массы тела внутрь 1 раз в сутки в течение 3-12 месяцев
Примечание. В инструкции по медицинскому применению преднизолона локализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому применению препарата.
В отдельных случаях рекомендуется введение глюкокортикостероидных препаратов непосредственно в очаг склеродермии (D) [9].
 бетаметазон, суспензия для инъекций: 0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) - введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.
3. Гиалуронидаза (С)
Согласно опубликованным данным, применение гиалуронидазы способст-вует уменьшению индурации кожи в очагах склеродермии [10-12]:
 гиалуронидаза, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения, 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ - введение в очаг склеро-дермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур.
Гиалуронидазу можно также вводить в очаги поражения путём ультра-фонофореза или электрофореза (D) [13, 14].
 фонофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и вти-рают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, рас-тительным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой ко-лебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2, экспозицией 3-10 ми-нут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме.
13
 электрофорез гиалуронидазы: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дис-тиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 мА/см2, экспозиции 12-20 минут.
Процедуры ультрафонофореза или электрофореза гиалуронидазы прово-дят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 месяца.
4. Пеницилламин (C)
В нескольких исследованиях установлен положительный эффект при ле-чении больных локализованной склеродермией пеницилламином [15-17]. Однако имеются данные об отсутствии какого-либо улучшения кожного процесса при использовании данного препарата [18].
 пеницилламин, таблетки 125-500 мг внутрь ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более.
Учитывая довольно большое количество побочных эффектов и возмож-ность токсического действия даже при лечении низкими дозами, пеницилла-мин в последние годы назначают реже, в основном, в случаях отсутствия эф-фекта от других терапевтических средств.
5. Пенициллин (С)
В клинической практике пенициллин применяется для лечения локали-зованной склеродермии несколько десятилетий, хотя публикации по эффек-тивности его применения немногочисленны [19, 20].
 бензилпенициллина натриевая соль, порошок для приготовления рас-твора для инъекций, 300000-500000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 млн ЕД.
Обычно проводят 2-3 курса терапии пенициллином с интервалом 1,5-4 месяца.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению пенициллина ло-кализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому при-менению препарата.
6. Вазоактивные препараты (D)
Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных локализованной склеродермией вазоактивных препаратов [21, 22]:
 пентоксифиллин, таблетки: 100-200 мг внутрь 3 раза в сутки или 400 мг внутрь 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель
или
14
 ксантинола никотинат, таблетки: 75-150 мг внутрь 2-3 раза в сутки в течение 4-6 недель
или
 ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внут-римышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
Терапию вазоактивными препаратами рекомендуется проводить повтор-ными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год.
Наружная терапия
1. Топические глюкокортикостероидные препараты (D)
При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии опре-деленный эффект оказывает наружное применение глюкокортикостероидных средств [9]:
 мометазона фуроат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде апплика-ций или окклюзионных повязок
или
 алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в виде апплика-ций или окклюзионных повязок
или
 метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок
или
 бетаметазон, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок
или
 клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппли-каций или окклюзионных повязок
При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в ви-де аппликаций курс лечения составляет 4-12 недель, при использовании их в виде окклюзионных повязок курс лечения составляет 2-3 недели.
2. Топические ингибиторы кальциневрина (A).
Показано, что применение 0,1% мази такролимуса может способство-вать уменьшению клинических проявлений локализованной склеродермии [23].
 такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролиму-са локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.
15
3. Диметилсульфоксид (С)
Лечение диметилсульфоксидом в ряде случаев может приводить к уменьшению эритемы и индурации кожи в очагах склеродермии [24].
 диметилсульфоксид, концентрат для приготовления раствора для на-ружного применения: препарат растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3-4 недели. Терапию диметил-сульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 меся-ца.
4. Стимуляторы регенерации тканей (D)
При наличии эрозивно-язвенных дефектов или атрофических изменений кожи в очагах склеродермии определенный эффект могут оказать стимулято-ры регенарации тканей [25].
 депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев
или
 депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.
Немедикаментозное лечение
Физиотерапевтическое лечение
1. Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340-400 нм) (А)
УФА-1 терапия - один из эффективных методов лечения бляшечной, ге-нерализованной и линейной склеродермии, а также экстрагенитального скле-роатрофического лихена при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей [26, 27].
- облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур.
2. ПУВА-терапия (B)
ПУВА-терапия как с пероральным, так и с наружным применением фо-тосенсибилизатора, позволяет значительно улучшить состояние кожи в оча-гах склеродермии у больных бляшечной, линейной и генерализованной фор-мами заболевания, а также экстрагенитальным склероатрофическим лихеном [28-31].
2.1. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилиза-тора
16
 Амми большой плодов фурокумарины, таблетки 0,8 мг на кг массы те-ла внутрь однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультра-фиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)
или
 метоксален, капсулы 0,6 мг на кг массы тела внутрь однократно за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (дли-на волны 320-400 нм).
Облучения начинают с дозы 0,25-0,5 Дж/см2, последующие разовые до-зы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс лечения со-ставляет 20-60 процедур.
Примечание. В инструкциях по медицинскому применению Амми боль-шой плодов фурокумарины и метоксалена локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.
2.2. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора
 изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор на-ружно однократно на очаги поражения за 15-30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм).
Облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-3 сеанса на 0,1-0,2 Дж/см2 до максимального значения 3,5-5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс состав-ляет 20-60 процедур.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению раствора изо-пимпинеллина/бергаптена/ксантотоксина локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.
УФА-1 и ПУВА-терапию проводят как в виде монотерапии, так и в ком-плексе с медикаментозными средствами.
3. Ультразвуковая терапия (D)
При лечении ограниченных форм локализованной склеродермии приме-нение ультразвуковой терапии может способствовать уменьшению интен-сивности клинических симптомов заболевания [13].
 озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозицией 5-10 мин на поле по ла-бильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс со-ставляет 10-15 ежедневных процедур.
17
Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с ин-тервалом 3-4 месяца.
4. Низкоинтенсивная лазерная терапия (C).
Известно, что низкоинтенсивная лазерная терапия способна улучшать микроциркуляцию крови в коже. В отдельных работах показана эффектив-ность применения низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лече-нии ограниченных форм локализованной склеродермии [32].
 терапию лазерным излучением красного диапазона (длина волны 0,63-0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике, расфоку-сированным лучом с плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4-5 полей при об-щей продолжительности воздействий не более 30 минут.
 терапию лазерным излучением инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике, в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) ре-жиме. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2-5 мин, продолжительность процедуры - не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5-7 Вт/имп, экс-позиция 1-3 минуты на поле, общее время воздействия - не более 10 минут. За процедуру облучают не более 4-6 полей.
Курс лазерной терапии составляет 10-15 ежедневных процедур. Повтор-ные курсы проводят с интервалом 3-4 месяца.
Лечебная гимнастика и массаж.
Лечебная гимнастика и массаж рекомендуются больным линейной фор-мой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение проводят в отдельных случаях при наличии сги-бательных контрактур или косметических дефектов (при локализованной склеродермии по типу «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга). Хирургические вмешательства осуществляют в неактивную ста-дию заболевания (при отсутствии признаков активности склеродермии в те-чение нескольких лет).
Больным генитальным склероатрофическим лихеном при локализации очагов поражения на крайней плоти полового члена и наличии стойкого фи-моза в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии рекомендует-ся циркумцизия.
18
Особые ситуации
Лечение детей
Локализованная склеродермия, возникшая в детском возрасте, нередко протекает длительно на протяжении нескольких лет: у 30% пациентов актив-ность заболевания сохраняется после достижения совершеннолетия [33]. Бо-лее, чем у 20% больных ювенильной локализованной склеродермией могут наблюдаться различные внекожные симптомы (суставные, неврологические, сосудистые, офтальмологические, респираторные и др.) [34].
При ювенильной склеродермии существует риск развития ряда ослож-нений, приводящих к инвалидизации больных: уменьшение длины и объёма конечностей, формирование контрактур, деформаций лица. В связи с этим лечение локализованной склеродермии у детей необходимо начинать как можно раньше, проводя более активную терапию. Так, больным тяжёлыми формами заболевания в качестве первой линии терапии рекомендуется на-значать метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортико-стероидными препаратами системного действия. Такое лечение позволяет достичь длительной ремиссии заболевания (2 года и более) у 74% больных [35].
УФА-1 терапия назначается детям только при тяжёлых формах заболе-вания (линейной, генерализованной, пансклеротической) в случаях отсутст-вия эффекта от применения других лечебных средств.
Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано.
Лечение беременных
Лечение беременных проводится по строго обоснованным показаниям с учётом соотношения пользы и потенциального риска для матери и плода.
Проведение ПУВА-терапии беременным и кормящим матерям противо-показано.
Требования к результатам лечения
 уменьшение активности течения склеродермии;
 предотвращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения (прекращение прогрессирования заболевания);
 регресс или уменьшение симптомов заболевания;
 уменьшение площади поражения;
 предотвращение развития осложнений;
 повышение качества жизни больных.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от применения лекарственных средств реко-мендуется назначение препаратов других фармакологических групп.
19
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение УФА-1 терапии или ПУВА-терапии.
ПРОФИЛАКТИКА
Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций.